附件3

建设项目占用湿地生态影响评价表

项目名称
项目类型
项目批准

机关
批准文号

项目概况及建设内容
拟占用、临时占用湿地情况

评价区湿地资源状况

生态影响预测与评价
生态保护与恢复措施

占补平衡方案

调查日期： 年 月 日 — 年 月 日

调查人签字：

编制单位审查人签字： 编制单位（单位印章） 审查日期： 年 月 日
备注：项目类型分为基础设施建设项目、公共事业和民生项目、经营性开发项目。

项目建设占用湿地布局图（比例尺不小于1:2000)

略