6月25日，重庆市政府新闻办举行《重庆市健全基本医疗保险参保长效机制实施方案》政策例行吹风会，相关部门负责人介绍有关情况并答记者问。
政策例行吹风会现场。
发布人
仲姝婕 市医保局党组成员、副局长、新闻发言人
潘建波 市卫生健康委党委委员、副主任
胡 巍 重庆市税务局党委委员、总经济师
主持人
何 涯 市委宣传部新闻发布处处长
五个关键词看新规变化
市医保局党组成员、副局长、新闻发言人仲姝婕介绍，2024年，重庆基本医保参保人数3132.4万人，参保率达到98.2%，为实现病有所医、病有所保发挥了至关重要的作用。
为深入贯彻落实国务院文件精神和市委、市政府工作要求，积极应对人口老龄化、就业形态多样化和人口流动常态化等形势变化，持续巩固拓展全民参保成果，推进超大城市治理，6月3日，市政府办公厅印发了《重庆市健全基本医疗保险参保长效机制实施方案》（以下简称《实施方案》）。
《实施方案》紧扣全民参保这一主线，从完善参保和待遇政策措施、建立参保激励约束机制、数字赋能优化管理服务、加强部门协同联动、完善组织保障体系等方面，提出了15条措施，落地实施后，将从“放、拓、优、奖、便”五个方面进一步释放参保红利。
01 “放”
放开放宽参保户籍限制
明确市外户籍人员以个人身份参加我市职工医保年龄放宽到男未满63周岁、女未满58周岁。
新生儿可凭出生医学证明直接参加我市居民医保。
02 “拓”
职工医保个人账户共济范围
扩大至近亲属
职工医保个人账户共济范围从本人配偶、父母、子女直系亲属，扩大到兄弟姐妹、祖父母、外祖父母、孙子女等近亲属，个人账户既可给亲属就医购药，也可给亲属代缴居民医保费。
支持农村集体经济为村民参加基本医保缴费。
03 “优”
优化生育保障待遇
明确参加生育保险的男职工其未就业的配偶可按规定享受生育医疗待遇，鼓励参保，推动建设生育友好型社会。
04 “奖”
连续参保和基金零报销
将提高大病保险最高支付限额
对当年没有享受报销的参保群众和连续参保群众分别设置激励，次年提高居民大病保险封顶线4000元。
05 “便”
通过数字赋能提升管理服务
打造“医保全民参保一件事”，实现高效精准的参保动员，优化“新生儿出生一件事”“生育津贴一件事”“渝药易购”“医保钱包”等数字化应用，方便参保人员就近享受医保服务，提升服务便捷性，提升参保群众体验感。
问答精选
处方自动审核、实时预警、智能纠错
重庆这样规范医疗行为
如何加强对“小病大治、超量开药”等违规行为的监管？市卫生健康委党委委员、副主任潘建波介绍，主要从制度设计、服务优化和强化监管三个方面着手。
◆制度设计方面，重庆从2017年和2019年就全面取消了公立医院药品耗材加成，医院的药品、耗材全部按照进价实际销售。同时，将开展了住院服务的二、三级医疗机构全部纳入DRG（按疾病诊断相关分组）付费改革。同一个疾病打包实行同样的支付价格，这里面包括了药品、耗材、检查、治疗各种费用，通过这种方式的改革，让医院由被动控费变为主动控费，规范行为。
◆服务优化方面，主要通过数智赋能，减少重复检查、重复检验，比如重庆去年上线了“医检互认”应用，实现全市公立医院机构之间，也包括部分民营医疗机构的数字化检验检查互认，医生工作站可以直接调阅患者在其他医疗机构的检查检验记录，只要符合互认指标的，无需再重复检查检验。上线以来，累计互认123.1万人次，为群众节约医疗费用2.73亿元。
◆强化监管方面，建立“医疗服务行为在线监测系统”，并建立处方前置审核信息系统，医生在开具处方时，系统可以自动对处方的剂量合理性、药物相互作用、过敏禁忌等风险点进行自动审核、实时预警、智能纠错，确保用药安全，减少不合理用药隐患。通过医院定期开展集中点评、区县加大检查监督、市级加大抽查力度，通过系统自动筛查加专家线下集中点评等方式核查处方合规性，对开具不合规处方的医疗机构和医务人员依法依规进行处罚。
潘建波表示，通过以上综合措施，规范了医疗行为、减轻了患者看病就医负担。2024年，全市公立医院门诊住院次均费用分别下降了6.73元、296.24元，门诊患者、住院患者满意度分别居全国第六、第七位。
生育津贴线上申领发放到女职工本人
职工医保个人账户可跨省给家人用
如何通过数字赋能提升医保管理服务？仲姝婕介绍，近年来，重庆全力推进医保数字赋能，目前已经有19项医保业务纳入到全市“一件事一次办”集成服务事项，有33项经办服务事项、22项便民服务对接“渝快办”平台，合作共建了400个基层医保服务站，医保参保登记、变更、查询、医疗费用手工报销等15项医保业务已经实现了“足不出村”帮带办。在全国重庆已经率先实现成渝地区“职工医保缴费年限”和“长期护理保险评估结论”省际互认，跨省住院费用直接结算率超90%。
《实施方案》聚焦“数字赋能”，在优化医保管理服务方面主要体现在三个层面：
◆深化精准扩面，提升参保质量与管理效能。依托“医保全民参保一件事”应用，建立并持续完善覆盖全市的基本医保“一人一档”精准数据库，智能化筛查动态锁定未参保人员，通过向断停保人员推送预警消息，精准引导基层开展摸排、宣传和动员工作，确保应保尽保。
◆优化服务流程，增强服务便捷性与可及性。优化“生育津贴一件事”，参保女职工可通过“渝快办”线上办理生育津贴申领，审核后将生育津贴直接发放至参保女职工本人；拓展“医保钱包”跨省共济范围，推动实现职工医保个人账户在近亲属之间跨省共济使用，增强个人账户的家庭保障能力。
◆改善服务体验，提升群众获得感与安全感。完善“渝药易购”“价格智治”应用，帮助群众快速找到离家近、药品性价比更高的药店，让群众就医购药报销更便捷、体验更顺畅。
推进集采药品“进村卫生室、进民营医疗机构、进零售药店”，将符合条件的村卫生室纳入医保结算范围，推动实时结算，方便群众特别是农村居民就近享受医保服务。
推进医保药品耗材追溯码信息采集与应用建设，完善“基金监管在线”应用场景，对串换倒卖医保药品、伪造处方等违法违规使用医保基金行为开展精准打击，坚决守好群众的“救命钱”。
“网上办”“掌上办”
重庆医保缴费更便利
在优化医保缴费服务方面，税务部门有什么举措？重庆市税务局党委委员、总经济师胡巍介绍，目前已实现用人单位社保缴费业务的“网上办”和个人社保缴费业务的“掌上办”。
◆在便利服务方面，税务部门将进一步巩固“网上办”“掌上办”成果，同时做好与医保部门的线下“一厅联办”工作，为参保群众提供“一站式”服务。在城乡居民医保缴费工作中，依托乡镇街道及其所辖村、社区“网格化”服务能力，方便参保群众缴费“就近办理”。
同时，与医保部门加强数据共享，做好系统配置，开展精准辅导，同时指导基层税务机关做好做细困难群众参保缴费工作，确保居民医保资助参保政策落实到位。
◆在群众诉求响应方面，税务部门12366纳税缴费服务热线在线提供咨询。同时，聚焦老年人、残疾人等特殊人群需求，在办税服务厅提供个性化服务。
连续参保和基金零报销
大病保险最高可多报4万元
仲姝婕介绍，为鼓励居民医保参保人员加强自我健康管理、连续参保缴费，从根本上更好维护全体参保人的利益，确保基金平稳运行，《实施方案》提出建立参保激励约束机制。
在激励措施方面，概括起来主要是“两个激励”，即：连续参保激励和基金零报销激励，对连续参加居民医保的参保人和基金零报销人员提高城乡居民大病保险最高支付限额。
◆连续参保激励，是指自2025年起，连续参加居民医保满4年，之后每连续参保1年，可享受连续参保激励，每年可提高大病保险最高支付限额4000元。
如果中断参保，前期连续参保积累的年限自动清零，再参加居民医保时，年限需要重新计算。前期积累的奖励额度继续保留。
◆基金零报销激励，是指自2025年起，参加居民医保的群众，如果当年没有使用过包括门诊、住院在内的所有医疗费用的医保基金报销，可以在下一年度提高城乡居民大病保险的最高支付限额，同样也是提高4000元。
如果当年发生了大病保险报销并使用了奖励额度，那么前期积累的奖励额度就会被清零，下一年度重新开始计算零报销奖励额度。
需要说明的是，“两个激励”措施为独立设置，如果当年发生了大病保险报销并使用零报销奖励额度，零报销的奖励额度将清零，但不影响连续参保激励的激励额度，也意味着，参保人在参保生涯中可以多次享用连续参保激励。同时，连续参保激励和基金零报销激励累计提高的总额度最高可以达到大病保险最高支付限额的20%。
举个例子
目前重庆居民医保大病保险最高支付限额为20万元，按照激励措施，只要连续参保或者基金零报销，那么奖励额度会一直增加，最高增加4万元，即大病保险最高支付限额可达到24万元。之所以把提高大病保险最高支付限额作为激励，是因为对大多数人来说，大病是最容易导致因病致贫、因病返贫的因素。
重庆99%以上行政村卫生室纳入医保结算范围
村民看病报销更方便
重庆在实现日常疾病在基层解决这方面有何进展？潘建波介绍，重庆积极实施优质医疗资源“靠近老百姓”改革，提升基层医疗服务能力，方便群众就医。主要突出三个“下沉”。
◆资源下沉。截至目前，全市建设区县域医疗卫生次中心61个，创建社区医院45个、甲级基层医疗卫生机构280个、星级村卫生室7586个，实现了“一镇一卫生院、一街道一社区卫生服务中心、一村一卫生室”。
◆人才下沉。持续深化“县聘乡用”改革，每年区县级公立医疗机构按照上一年所在单位招聘执业医师数量的80%，派出中级及以上职称的医生到基层工作至少一年。在此基础上，进一步拓展实施了“市聘县用”“乡聘村用”改革，形成卫生人才“市级—区县—街镇—村（社区）”逐级下沉帮扶机制。改革以来，累计派出“市聘县用、县聘乡用、乡聘村用”人员4575名，让群众在家门口就能够享受到专家诊疗服务。
◆技术下沉。每个区县均建有心电、影像、检验等远程诊断中心，实行“基层检查、区县级诊断、基层治疗”的服务模式，让群众在家门口看病就能享受到区级医院的诊断服务，每年服务患者300余万人次。
潘建波表示，市卫生健康委持续优化基层服务模式，完善便民惠民举措，努力提升群众看病就医获得感。
推出“一人一码一档”的健康档案应用，为全市2830万居民建立起覆盖全生命周期、涵盖公共卫生服务和临床医疗服务等全量信息的个人电子健康档案。市民通过“渝快办”APP搜索“健康档案查询”，就可查看自己的健康档案，方便大家自我健康管理。
延长基层医疗卫生机构门诊服务时间，乡镇卫生院、社区卫生服务机构在节假日、周末开设门诊服务的比例达到96.7%，提供周末儿童保健和疫苗接种的比例达到73.4%，方便上班、上学等人群在家门口就近获得基本医疗卫生服务。
强化慢病服务保障，目前基层医疗卫生机构高血压、糖尿病“两病”门诊设置全覆盖，在基层医疗卫生机构确诊的患者，即可享受医保相关报销政策。
目前，全市99%以上的行政村卫生室纳入医保结算范围，方便村民看病及时报销。全市对领取最低生活保障金的患者，免收一般诊疗费。
中断参保将有等待期
期间不能享受医保报销
仲姝婕介绍，《实施方案》提出建立断保约束机制，概括起来主要是“两个等待期”，即：固定待遇等待期和变动待遇等待期。在待遇等待期期间不能享受医保报销。
《实施方案》明确，从2025年起，除了新生儿、医疗救助对象等特殊群体外，对没有在居民医保集中参保期参保或者没有连续参保的人员，设置了参保后3个月的固定待遇等待期，其中没有连续参保的，每多断保1年，在3个月的固定等待期基础上再增加1个月的变动待遇等待期。
考虑到参保人的实际情况，《实施方案》提出，允许参保人通过补缴修复变动等待期，每多补缴1年的费用可以减少1个月的变动等待期。
需要注意的是，连续断缴4年及以上的，修复以后的变动等待期不少于3个月，加上原来有的3个月的固定等待期，则仍然需要至少等待6个月。
举个例子
断保1年：
如果2025年度居民医保没参保，参加2026年度居民医保，有3个月的固定待遇等待期；
断保2年：
如果2025年、2026年都没参保，2027年再参保，那么在固定待遇等待期（3个月）+变动待遇等待期（1个月）=4个月的待遇等待期。
以此类推，断保时间越长，等待期就会越长。
仲姝婕说，设置“两个等待期”约束措施的目的实际上是对所有参保人的保护，如果不采取必要的保护措施，就有可能出现少部分人员因为选择性参保而脱保。所以，为了维护每个人的医保权益，建议每个人都积极按时参保缴费。
何涯主持政策例行吹风会。
